Una fascinante y posiblemente controvertida serie de artículos de revisión publicados recientemente en “Trastornos bipolares” bajo el título “ReConocimiento de los trastornos del estado de ánimo”, probablemente será de gran interés para los médicos que tratan a pacientes con depresión. Es fascinante porque los revisores pretenden otorgar un papel central a la cognición, una característica de la depresión que se suele ignorar, en cualquier escenario diagnóstico. Y es controvertida porque, para poder hacerlo, parece que los psiquiatras deben pensar más como lo hacen los psicólogos.
El juicio que tienen los pacientes sobre su propio estado de ánimo probablemente es poco preciso, y el diagnóstico de un síntoma a partir de su evaluación subjetiva no es lo ideal. Normalmente, los pacientes con depresión refieren síntomas somáticos y, a su parecer, depresión leve.1
Cuando visitan a su médico general refieren pensamiento nublado, falta de memoria o incapacidad para funcionar adecuadamente a nivel doméstico y laboral. “Presumiblemente, el deterioro funcional, y no el estado de ánimo, es fundamental, y es la señal más fiable de un trastorno del estado de ánimo” afirman Baune, Malhi y Porter en un editorial acompañante. Pero, ¿con qué frecuencia los psiquiatras comentan o exploran la cognición cuando visitan a un paciente?
¿Son los síntomas un concepto real o artificial?
En raras ocasiones, los psiquiatras otorgan a la cognición el peso o la importancia que merece.
Si analizamos las listas de verificación que los psiquiatras utilizan para definir los trastornos del estado de ánimo, ¿vemos que contienen procesos del pensamiento y/o características cognitivas? Los sistemas de clasificación psiquiátrica típicos consideran síndromes: agrupaciones de síntomas, a veces dispares, que de algún modo han aparecido de forma conjunta. Los autores de los artículos de revisión desafían esta agrupación artificial. Objetan que se otorga el mismo peso a todos los síntomas del síndrome, en lugar de ponderarlos según su importancia. Parece razonable sugerir que la anhedonia y la culpabilidad podrían tener más peso en el TDM que las alteraciones del sueño o del apetito, por ejemplo. De igual modo, a los síntomas cognitivos no se les otorga el peso que merecen.
Piense como los psicólogos – piense en la cognición
A diferencia de los psicólogos, que consideran que los trastornos del estado de ánimo y la depresión son consecuencia sobre todo de trastornos del pensamiento, los psiquiatras los consideran predominantemente trastornos del humor. Así, ¿es posible que los psiquiatras tengan que empezar a pensar como los psicólogos y a tener en cuenta la cognición?, ¿sería útil reformular la pregunta ¿cómo se siente? por “¿qué piensa de cómo se siente?”, se preguntan Baune y colaboradores.
La mayoría de modelos de trastornos del estado de ánimo comparten los mismos componentes básicos: emoción, cognición y conducta.
Las revisiones que presentamos en este y en otro artículo sugieren que estas dos escuelas de pensamiento se podrían articular para diagnosticar y gestionar mejor los trastornos del estado de ánimo desde la perspectiva cognitiva.
Ambos enfoques intentan explicar el trastorno del estado de ánimo en términos de un malfuncionamiento de los mecanismos neurales e, independientemente de la escuela de la cual provengan, los modelos psiquiátricos y psicológicos de los trastornos del estado de ánimo comparten los mismos componentes básicos: emoción, cognición y conducta. Estudiar los procesos neurales que subyacen a estos componentes básicos desde una perspectiva neurocognitiva, podría facilitar un mejor conocimiento.
Homogeneidad de las características cognitivas básicas de la depresión
Malhi et al. revisaron publicaciones relativas a modelos neurobiológicos y neurocognitivos prominentes del trastorno del estado de ánimo, e identificaron similitudes considerables.2 Las pruebas funcionales de neuroimagen son el instrumento fundamental de la investigación, y su uso ha respaldado el desarrollo de varios modelos de neurocognición en los trastornos del estado de ánimo. A pesar de las diferencias considerables que presentan los modelos, todos describen importantes características y síntomas cognitivos asociados con los trastornos del estado de ánimo, tales como revalorización, atención, rumiación psíquica, procesamiento de la recompensa y motivación, inhibición de la respuesta e impulsividad y estabilidad del estado de ánimo.
Procesos cognitivos identificados en modelos neurocognitivos de los trastornos del estado de ánimo, incluida la depresión2
Revalorización
Una estrategia cognitiva adaptativa, y base de la terapia cognitivo-conductual (TCC), es que la supresión se asocia con déficits de memoria y de cognición. Los pacientes con TDM muestran una disminución de la revalorización, en comparación con los controles sanos, lo que puede contribuir al desarrollo y el mantenimiento de los síntomas depresivos.
Atención
El despliegue y el control de la atención son estrategias cognitivas que influencian y controlan los estados y las respuestas emocionales. La disfunción del despliegue y el control de la atención puede ser un factor de riesgo de TDM.
Rumiación psíquica
En el TDM hay una mala adaptación del autoenfoque involuntario como mecanismo para afrontar el estrés.
Procesamiento de la recompensa y motivación
En general, la anhedonia se considera un síntoma definitivo del TDM, y los déficits del procesamiento de la recompensa están muy implicados en su etiología.
Inhibición de la respuesta, impulsividad y estabilidad del estado de ánimo
Se consideran síntomas cognitivos importantes en el TDM, aunque habitualmente están más asociados con el trastorno bipolar.
Si las disfunciones básicas de los trastornos del estado de ánimo son de origen neurocognitivo y se pueden tratar con tratamientos dirigidos, es probable que los síntomas mejoren.
Cognición y clínica
Está muy bien decir que las características cognitivas básicas de la depresión son homogéneas, pero ¿qué utilidad puede tener esto en la práctica clínica? Una posible ventaja es la mejoría del tratamiento. Existen muchas pruebas que respaldan el uso de la terapia cognitivo-conductual (TCC) y del tratamiento farmacológico en el TDM.5,6,7 Es interesante señalar que las pruebas de neuroimagen y la exploración de las bases neurales de los cambios que se asocian con cada una de estas terapias han indicado diferencias en los mecanismos neurales subyacentes. Por ejemplo, un metabolismo de la glucosa más lento en la corteza insular anterior derecha se correlaciona con mejor respuesta a la TCC, mientras que un metabolismo más rápido se correlacionan con mejor respuesta a los tratamientos farmacológicos.8 Así, existe la posibilidad de diseñar terapias que se ajusten a las características individuales de los pacientes deprimidos.
