La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que se manifiesta principalmente en el trastorno de los procesos mentales y psicológicos, con síntomas presentes en diversas áreas como el pensamiento, la percepción, la autoexperiencia, la cognición, la voluntad, las emociones y el comportamiento, así mismo, tiene las características de alta tasa de discapacidad, enfermedades recurrentes y curso prolongado.1 Los tratamientos antipsicóticos actuales han sido eficaces para aliviar los síntomas positivos, previniendo recaídas y prolongando la esperanza de vida. Desafortunadamente, el cumplir el tratamiento puede ser un desafío.1 En una conferencia celebrada en el 36º Congreso Anual del Colegio Europeo de Neuropsicofarmacología (ECNP) en Barcelona, la Dra. Charlotte Emborg (Hospital Universitario de Aarhus, Dinamarca) y el Dr. Johan Sahlsten (Hospital Universitario Salgrenska, Suecia) ) profundizaron en el “multiverso de la esquizofrenia” al dar una descripción general de las diferentes dimensiones sintomáticas del trastorno, así como la mejor manera de abordar el tratamiento centrándose en las diferentes dimensiones sintomáticas con medicamentos antipsicóticos.2 Posteriormente, en una sesión relacionada, el Dr. Ofer Agid (Universidad de Toronto, Canadá) analizó las causas y efectos de la falta de cumplimiento del tratamiento de la esquizofrenia, comparando los inyectables de acción prolongada con los tratamientos de administración vía oral, como una posibilidad para mejorar que se cumpla el tratamiento.3
El multiverso de las dimensiones de los síntomas de la esquizofrenia
En las últimas décadas, la idea de la esquizofrenia como una entidad categórica distinta ha sido cuestionada y actualmente se le considera un trastorno multidimensional con síntomas divididos en las siguientes dimensiones:4,5
- Positivo
- Negativo
- Hostilidad
- Cognitivo
- Afectivo
- Adiccion
La gravedad y el dominio de estas dimensiones fluctúan a medida que avanza la esquizofrenia. Generalmente, durante la primera etapa, los síntomas positivos son dominantes aunque disminuyen con el tiempo, dando paso a un aumento estable de los síntomas negativos, y al dominio continuo de los síntomas de hostilidad, afectivos y cognitivos en las siguientes etapas5. Para brindar el mejor cuidado y mitigar los efectos sobre el funcionamiento causados por esta gama de síntomas, el tratamiento debe ajustarse con el paso del tiempo según corresponda.
La dimensión de los síntomas positivos.
Los síntomas positivos son aquellos que se superponen al estado mental del paciente, como lo son: alucinaciones, delirios y pensamientos desorganizados. Si bien los antipsicóticos desempeñan un papel en este caso, también es importante construir una relación sólida con el paciente. Esto es especialmente cierto para los pacientes que sufren delirios, que ni siquiera se consideran ellos mismos como enfermos. Para este tipo de pacientes, es posible que sea necesario llegar a acuerdos sobre el diagnóstico y mantener conversaciones adicionales sobre los medios mas adecuados para lograr mejoras en sus funciones diarias y su calidad de vida relacionada con la salud.3,6,7
La dimensión de los síntomas de hostilidad.
Los comportamientos relacionados con la hostilidad observados en la esquizofrenia están entrelazados con otras dimensiones de la enfermedad. En particular, la agresión se ha relacionado tanto con la impulsividad como con los síntomas psicóticos. Es importante intervenir en una etapa temprana en pacientes que experimentan agitación para evitar una agravamiento de agresión o violencia, siendo la medicación antipsicótica una opción fundamental en el tratamiento a corto y largo plazo de los episodios de agitación.3,8,9
La gravedad y el dominio de las dimensiones de los síntomas fluctúan a medida que avanza la esquizofrenia5
La dimensión de los síntomas negativos
Los síntomas negativos se consideran un aspecto central de la esquizofrenia y desempeñan un papel clave en el resultado funcional de la enfermedad. Los cinco grupos de síntomas son:
- Embotamiento afectivo: disminución de las emociones y expresiones.
- Alogia – habla reducida
- Anhedonia – falta de placer o interés.
- Asocialidad – retraimiento social
- Avolición – falta de motivación.
Estos síntomas también pueden aparecer como consecuencia de síntomas positivos o depresivos, efectos secundarios neurológicos o factores ambientales. Por ejemplo, los delirios y las alucinaciones pueden causar asocialidad debido al deterioro de las relaciones y otros vínculos sociales.10 Los antipsicóticos de primera generación se han relacionado con la anhedonia, sin embargo, este efecto puede evitarse mediante el uso de antipsicóticos de segunda generación que permiten un flujo suficiente y permanente de dopamina, manteniendo así la emoción y el empuje.11
La dimensión de los síntomas cognitivos.
En la esquizofrenia, los síntomas cognitivos abarcan disfunciones en la memoria de trabajo, la atención, la velocidad de procesamiento, el aprendizaje visual y verbal, con déficits sustanciales en el razonamiento, la planificación, el pensamiento abstracto y la resolución de problemas. La mejora de los deterioros cognitivos con entrenamiento cognitivo esta relacionada con resultados funcionales, como mantener un empleo exitoso, éxito en programas de rehabilitación psicológica, funcionamiento social y comunitario, así como la vida independiente.10,12
La dimensión de los síntomas afectivos
Las personas que viven con esquizofrenia frecuentemente presentan trastornos afectivos, como depresión y ansiedad. Estos síntomas pueden aumentar el riesgo de suicidio y disminuir la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes.13 Entre las personas que viven con esquizofrenia, la depresión es una característica longitudinal estable con tasas mucho más altas que la prevalencia del trastorno depresivo mayor entre la población general.14
La dimensión de los síntomas de adicción
Esta dimensión sintomática de la esquizofrenia se presenta como un trastorno dual, en el que un individuo se ve afectado tanto por un trastorno por uso de sustancias psicoactivas como por un trastorno psiquiátrico. A menudo se tiene un diagnóstico insuficiente, un tratamiento insuficiente y un dificil manejo.15 Es importante que los médicos tengan una comprensión profunda de las formas complejas, bidireccionales y cambiantes en que el consumo de sustancias y los síntomas de la enfermedad mental pueden interactuar,16 especialmente porque los pacientes con diagnóstico dual tienen un riesgo significativamente mayor de muerte que los pacientes que viven únicamente con esquizofrenia.17 Los antipsicóticos de segunda generación pueden revertir la anhedonia asociada con la anfetamina y reducir los síntomas de abstinencia relacionados con el agotamiento de dopamina, ofreciendo una nueva estrategia para equilibrar la neurotransmisión de dopamina y reducir la dependencia de drogas.15
Se ha demostrado que las prioridades de los síntomas están alineadas en su mayoría entre pacientes y médicos; sin embargo, existen algunas diferencias, lo que hace aún más necesario un enfoque centrado en el paciente. Los médicos priorizan la cognición y la disminución de los síntomas psicóticos y la depresión, mientras que los pacientes priorizan el estado de ánimo, la cognición y el rendimiento. Los psiquiatras tienden a centrarse más en los resultados de los libros de texto, mientras que los pacientes están más preocupados por su desempeño y vivir una vida normal.18
Es importante que los médicos tengan un conocimiento profundo de las formas complejas, bidireccionales y cambiantes en las que el consumo de sustancias y los síntomas de las enfermedades mentales pueden interactuar.
¿Pueden las diferentes oportunidades de inicio de tratamiento ayudar a ofrecer opciones valiosas a los pacientes que viven con esquizofrenia?
Las tasas de incumplimiento de la medicación son altas en la esquizofrenia. En un estudio realizado en Finlandia, donde el coste del tratamiento antipsicótico se reembolsa íntegramente, eliminando así cualquier obstáculo económico al tratamiento, más de la mitad de las personas que viven con esquizofrenia no recogieron su receta de antipsicóticos dentro de los 30 días posteriores al alta de su primera hospitalización o suspendieron sus medicamentos antipsicóticos iniciales dentro de los 30 días.19
Lo que es aún más confuso es la cuestión que los pacientes y los médicos tienden a sobrestimar el cumplimiento del tratamiento de medicamentos, creando diferencias entre el cumplimiento según lo medido por los médicos y pacientes y lo medido por los dispositivos de monitoreo de la medicación. Los esfuerzos por proporcionar una mayor objetividad en la medición de la falta de cumplimiento llevaron al desarrollo de dispositivos electrónicos de monitoreo, como el Sistema de Monitoreo de Eventos de Medicación (MEMS), una tapa de botella de medicamento con un microprocesador capaz de registrar la ocurrencia y la hora de cada apertura de la botella. En un estudio que evaluó el cumplimiento de la medicación, se encontró que el cumplimiento a la medicación medida por MEMS fue del 48%, mientras que los pacientes y los médicos la calificaron como 97% y 78% respectivamente. Además, más del 40% de los pacientes determinados por los médicos que cumplen con el tratamiento, fueron identificados como no persistentes al tratamiento utilizando MEMS, mientras que el 44% de los pacientes determinados por los médicos que no cumplen el tratamiento, fueron identificados como persistentes al tratamiento utilizando MEMS.20
Estas diferencias resultan problemáticas, ya que la falta de cumplimiento puede tener consecuencias catastróficas para los pacientes. La falta de cumplimiento a la medicación es el mayor factor predictivo de recaída después de un primer episodio de psicosis,21 y se asocia con un riesgo significativamente mayor de hospitalización.22 Evitar la recaída es especialmente importante, ya que la respuesta al tratamiento antipsicótico parece reducirse o retrasarse después de una recaída tras un tratamiento eficaz del primer episodio de esquizofrenia23.
La falta de cumplimiento a la medicación es el mayor factor predictivo de recaída tras un primer episodio de psicosis.
Esto podría explicarse por la progresión de la pérdida de tejido cerebral, que puede estar relacionada con el número de recaídas psicóticas o la duración de las recaídas. En un estudio de seguimiento de 5 años, un mayor número de hospitalizaciones, de las cuales el 90% se debieron a recaídas psicóticas, se asoció significativamente con una mayor disminución en la densidad de la materia gris en pacientes que viven con esquizofrenia.24 Además, para los pacientes que viven con esquizofrenia, una mayor duración de la recaída también se asoció con la pérdida de tejido en algunas regiones del cerebro.25
En un estudio, la eficacia de los antipsicóticos para prevenir recaídas disminuyó considerablemente después de la segunda recaída. Por lo tanto, la prevención de la segunda recaída es primordial y todos los pacientes deben recibir mayores esfuerzos de prevención de recaídas después de que se haya presentado la primera.26
Los regímenes farmacológicos complejos se han asociado con una mayor falta de cumplimiento en pacientes con trastornos psiquiátricos importantes, incluida la esquizofrenia.27 Por otro lado, las formulaciones de antipsicóticos inyectables de acción prolongada (LAI) reducen la cantidad de pastillas y pueden simplificar los esquemas de administración.28 En un estudio que recopiló las preferencias de tratamiento de los pacientes, el 77% de los pacientes prefirieron los LAI a los medicamentos orales, siendo las razones más comunes que eran más fáciles y los pacientes se sentían con mayor control.29 El tratamiento temprano con LAI se asoció con una mayor adherencia al tratamiento que los antipsicóticos orales diarios, incluidos formulaciones orales de los mismos antipsicóticos, que a su vez redujeron el riesgo de recaída.30–32
La esquizofrenia se compone de múltiples dimensiones sintomáticas, todas las cuales pueden tener impactos sustanciales en el funcionamiento cotidiano y la calidad de vida relacionada con la salud; sin embargo, una diferencia entre las prioridades de tratamiento del médico y del paciente resalta una necesidad insatisfecha en el tratamiento centrado en el paciente.4, 5,18 Es importante considerar la gravedad, el dominio y las interacciones de estos síntomas para guiar un diagnóstico centrado en el paciente, así como la farmacodinámica, la farmacocinética y el método de administración de los antipsicóticos elegidos para garantizar que se maximice la eficacia y el cumplimiento para los pacientes.
Las formulaciones de antipsicóticos inyectables de acción prolongada (LAI) reducen la cantidad de pastillas y pueden simplificar los esquemas de administración.
Gedeon Richter y Otsuka Pharmaceutical Europe Limited y H. Lundbeck A/S., respectivamente, proporcionaron apoyo financiero educativo para estas sesiones.
