La medicina de precisión es fundamental para la optimización de la atención de los pacientes individuales, pero también para el uso eficiente de los ensayos para desarrollar nuevos tratamientos muy necesarios en psiquiatría, dijo el profesor Arango (Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España) durante una Conferencia del Estado del Arte. en EPA 2020.
Para muchas enfermedades, sobre todo el cáncer, el desarrollo de fármacos se ha basado en la comprensión de las mutaciones genéticas y la fisiopatología, pero en psiquiatría ha tendido a lograrse mediante la observación clínica.
Dicho esto, el valor de la observación clínica no debe subestimarse como punto de partida. Después de todo, el proyecto Research Domain Criteria (RDoC) surge de la idea de que los síntomas que cruzan los límites del diagnóstico, como la disfunción cognitiva común a la depresión mayor y la esquizofrenia, comparten trastornos de los circuitos neuronales que reflejan anomalías comunes celulares, moleculares y, en última instancia, genéticas.1
Enriqueciendo poblaciones
Los niveles bajos de glutatión predicen la pérdida cortical
Y hay áreas de la psiquiatría en las que se está utilizando la comprensión de los mecanismos etiológicos para enriquecer a las poblaciones para los ensayos clínicos. Un ejemplo, relacionado con el posible papel del estrés oxidativo en el desarrollo de la esquizofrenia, es el del glutatión, donde los niveles bajos parecen predecir la pérdida de volumen cortical en personas vulnerables a la psicosis de inicio temprano.2
El enriquecimiento objetivo en una población de ensayo es muy bueno, pero, dado que la respuesta individual al tratamiento es dinámica, debemos medir los factores relevantes para la respuesta no solo al inicio sino también durante el curso del tratamiento3
En segundo lugar, necesitamos ensayos que permitan el tratamiento adaptativo, de modo que los pacientes que no responden puedan volver a asignarse al azar a una terapia complementaria o alternativa.
Datos en tiempo real no sujetos a recuperación sesgada
La adquisición de datos en tiempo real mediante monitoreo pasivo plantea problemas de integración
Y, en tercer lugar, para predecir y medir los resultados, necesitamos una medición más precisa, como la que ahora se puede lograr mediante el monitoreo del comportamiento de alta intensidad y en tiempo real a través de dispositivos portátiles, en lugar de medidas de recuerdo episódico como PANSS que son tan sujetas. al sesgo y la inexactitud no intencionada. Esto plantea problemas para integrar grandes cantidades de datos de múltiples fuentes, pero en esta tarea el aprendizaje automático viene en nuestra ayuda.
Aquellos que buscan la medicina de precisión han depositado mucha fe en la genética. Pero no debemos exagerar su potencial, advirtió el profesor Arango.
Si el riesgo de por vida de la esquizofrenia es de alrededor del 1%,4 una puntuación de riesgo genético que confiere un aumento de veinte veces significa que una persona todavía tiene un 80% de posibilidades de no desarrollar el trastorno.
Avances pragmáticos preceden a la comprensión total
En otro ejemplo extraído de la esquizofrenia, ha habido interés en la presencia del síndrome de deleción genética 22q11, el cual identifica un grupo relativamente homogéneo de pacientes con etiología compartida. Pero solo el 0.3% de las personas con esquizofrenia tienen esta deleción.5
Por otro lado, no hay razón para ser demasiado pesimista. Se necesitaron veinte años para comprender plenamente los beneficios de la terapia dirigida con HER2 en mujeres cuyos tumores de mama sobreexpresan el factor de crecimiento. A menudo ocurre que los avances se pueden lograr de manera pragmática, antes de que se comprendan completamente los mecanismos subyacentes.
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